Prendre un rendez-vous

Information sur le patient

Prénom Nom *
 
Date de naissance *
 
Numéro de téléphone *
Courriel
 
Motif de la consultation *
 
Précision sur la consultation *
 

Professionnel Dentaire avec lequel vous souhaitez prendre rendez-vous *
 
Date souhaitée du rendez-vous *
Nous vous contacterons pour valider la date de votre rendez-vous.
 
Radiographies disponibles *
 

Coordonnées du dentiste référent (S'il y a lieu)

Prénom Nom
Numéro de téléphone
Courriel
 

Joindre des documents de référence (S'il y a lieu)

Fichier 1
Fichier 2
J'accepte que Prostho-Québec conserve les renseignements personnels fournis dans ce formulaire selon les dispositions énoncées dans la politique de confidentialité que j’ai révisée.
Soumettre